vendredi 4 août 2017

FICHE SANITAIRE POUR LE VOYAGE AU CHILI

Nom                                                                                  Prénom

Date de naissance :        ____/____/________


(Merci d’entourer la bonne réponse)
·         Groupe sanguin (+ ou -) : _______________________
·         
       Allergie aux médicaments :          oui  /  non
             Si oui, précisez :
·       
            Allergie alimentaire :         oui  /  non
             Si oui, précisez :
·          
       Allergie aux animaux :       oui  /  non
             Si oui, précisez :
·         
       Médicament en cas de réaction allergique :       oui  /  non
             Si oui, précisez :
·         
        Maladie ou opération:          oui  /  non
·        
        J’ai déjà eu une transfusion de sang :        oui  /  non
·        
        Antécédents familiaux :  

·         Traitement médical actuel:          oui  /  non
             Si oui, précisez pour quelle maladie ou symptôme ?
             Médicament pris en traitement :


·         Vaccins à jour :               oui  /  non



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