FICHE SANITAIRE POUR LE VOYAGE AU CHILI

Nom                                                                                  Prénom

Date de naissance :        ____/____/________

(Merci d’entourer la bonne réponse)

·         Groupe sanguin (+ ou -) : _______________________

·         

       Allergie aux médicaments :          oui  /  non

             Si oui, précisez :

·       

            Allergie alimentaire :         oui  /  non

             Si oui, précisez :

·          

       Allergie aux animaux :       oui  /  non

             Si oui, précisez :

·         

       Médicament en cas de réaction allergique :       oui  /  non

             Si oui, précisez :

·         

        Maladie ou opération:          oui  /  non

·        

        J’ai déjà eu une transfusion de sang :        oui  /  non

·        

        Antécédents familiaux :  

·         Traitement médical actuel:          oui  /  non

             Si oui, précisez pour quelle maladie ou symptôme ?

             Médicament pris en traitement :

·         Vaccins à jour :               oui  /  non