FICHE
SANITAIRE POUR LE VOYAGE AU CHILI
Nom Prénom
Date de naissance :
____/____/________
(Merci
d’entourer la bonne réponse)
·
Groupe sanguin (+ ou -) : _______________________
·
Allergie aux médicaments : oui
/ non
Si oui, précisez :
·
Allergie alimentaire : oui
/ non
Si oui, précisez :
·
Allergie aux animaux : oui
/ non
Si oui, précisez :
·
Médicament en cas de réaction allergique : oui
/ non
Si oui, précisez :
·
Maladie ou opération: oui
/ non
·
J’ai déjà eu une transfusion de sang : oui
/ non
·
Antécédents familiaux :
·
Traitement médical actuel: oui / non
Si oui, précisez pour
quelle maladie ou symptôme ?
Médicament pris en
traitement :
·
Vaccins à jour : oui / non
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