Fiche de renseignement pour échange linguistique
NOM :……………………………………
Prénom :……………………………………………………….
Classe : ………………………………………………………….
Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse complète :
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° de téléphone fixe des
parents :………………………………………………………………………………………………………..
Portable des parents :
Mère :……………………………………………. / Père :……………………………………………………
E-mail :……………………………………………………@.......................................................................
Portable de
l’élève :……………………………………………………………
E-mail :……………………………………………………@.......................................................................
NOM des parents si
différent de celui de l’élève :………………………………………………………………………………..
Langues
étudiées :………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peut accueillir un correspondant en janvier 2018
(entourer la réponse)
Oui Souhaiterait
accueillir : F (fille) G
(garçon) I (indifférent)
Non
Goûts et
loisirs :……………………………………………………………………………………………………………………………………
L’élève fume ne fume pas (entourer la réponse)
Autres remarques (présence
d’animaux à la maison,…) : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date et signature des
parents de l’élève
Mère : Père : Elève
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