vendredi 4 août 2017

Fiche de renseignement pour échange linguistique 
                                                                
NOM :……………………………………
Prénom :……………………………………………………….
Classe : ………………………………………………………….
Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse complète : ………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° de téléphone fixe des parents :………………………………………………………………………………………………………..
Portable des parents : Mère :……………………………………………. / Père :……………………………………………………
E-mail :……………………………………………………@.......................................................................
Portable de l’élève :……………………………………………………………
E-mail :……………………………………………………@.......................................................................
NOM des parents si différent de celui de l’élève :………………………………………………………………………………..
Langues étudiées :………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peut accueillir un correspondant en janvier 2018 (entourer la réponse)
Oui                          Souhaiterait accueillir :      F   (fille)        G   (garçon)          I    (indifférent)      
Non  
Goûts et loisirs :……………………………………………………………………………………………………………………………………
L’élève    fume            ne fume pas           (entourer la réponse)
Autres remarques (présence d’animaux à la maison,…) : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Date et signature des parents de l’élève

Mère :                                                     Père :                                                               Elève


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